四川省家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表.rar
四川省家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表（ 年）
學(xué)校： 院系： 專業(yè)： 年級(jí)： 班級(jí)：
學(xué)生
基本
情況
| 姓 名
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| 性 別
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| 出生年月
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| 籍貫
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| | 身份證
號(hào) 碼
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| 家庭
人口
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| 手機(jī)號(hào)碼
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| | 詳細(xì)通
訊地址
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| | 郵政編碼
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| 家長手機(jī)號(hào)碼
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| | 戶口性質(zhì)
| □城鎮(zhèn) □農(nóng)村
| 學(xué)費(fèi)
標(biāo)準(zhǔn)
| 元/年
| 住宿費(fèi)
標(biāo)準(zhǔn)
| 元/年
| | 家庭
成員
情況
| 姓名
| 年齡
| 與學(xué)生關(guān)系
| 工作（學(xué)習(xí)）單位
| 職業(yè)
| 年收入（元）
| 健康狀況
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| | 特殊
群體
類型
| □1.建檔立卡貧困家庭學(xué)生 □2.最低生活保障家庭學(xué)生
□3.特困供養(yǎng)學(xué)生 □4.孤殘學(xué)生
□5.烈士子女 □6.家庭經(jīng)濟(jì)困難殘疾學(xué)生及殘疾人子女
| | 影響
家庭
經(jīng)濟(jì)
狀況
其他
有關(guān)
信息
| □1.家庭人均年收入： 元。
□2.家庭遭受自然災(zāi)害情況：
□3.家庭遭受突發(fā)意外事件：
□4.家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：
□5.家庭成員失業(yè)情況：
□6.家庭欠債情況：
□7.其它情況：
（注：1.請按實(shí)際情況勾選，并注明相應(yīng)情況；2.請盡可能提供相應(yīng)佐證材料。）
| | | | | | 個(gè)人
承諾
| 承諾內(nèi)容：
（注：本人手工填寫“本人承諾以上所填寫資料真實(shí)，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。”）
| 學(xué)生本人
（或監(jiān)護(hù)人）
簽 字
| 年 月 日
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班級(jí)
評(píng)議
建議
| A.家庭經(jīng)濟(jì)特別困難 □
B.家庭經(jīng)濟(jì)困難 □
C.家庭經(jīng)濟(jì)一般困難 □
D.家庭經(jīng)濟(jì)不困難 □
| 陳述理由：
評(píng)議小組組長簽字：
年 月 日
| 院（系、
年級(jí)）
意見
| 經(jīng)評(píng)議小組推薦、本院（系、年級(jí)）認(rèn)真審核并公示 個(gè)工作日后，
□ 同意評(píng)議小組意見。
□ 不同意評(píng)議小組意見。建議調(diào)整為：
調(diào)整理由：
工作組組長簽字（加蓋部門公章）：
年 月 日
| 校級(jí)
認(rèn)定
意見
| 經(jīng)學(xué)生所在院（系、年級(jí)）提請，本機(jī)構(gòu)認(rèn)真核實(shí)并公示 個(gè)工作日后，
￡ 同意工作組和評(píng)議小組意見。
□ 不同意工作組和評(píng)議小組意見。建議調(diào)整為：
調(diào)整理由：
負(fù)責(zé)人簽字（加蓋部門公章）：
年 月 日
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