?????????????四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院學(xué)生日常消費調(diào)查表
由申請認(rèn)定的學(xué)生本人如是填寫以下內(nèi)容,，請在確定的□內(nèi)打鉤或在橫線上填寫（以下調(diào)查內(nèi)容不含學(xué)費、書本費,、學(xué)院公寓住宿費等開支,，僅包括你的日常性開支）
學(xué)生姓 名
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| 專業(yè)及班級
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| 學(xué)號
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| 1、每月消費額調(diào)查：你在校每月平均生活費用估算為
你經(jīng)常就餐的地方：□食堂 □校外就餐 □回家吃 □其它
伙食每月花費估計： 元
是否吸煙：□否 □是 煙草品牌 估計每月吸煙花費 元
其它生活花費（交通,、服裝,、學(xué)習(xí)等）估計平均每月 元
| 2、是否校外租房：□沒有 □有 如果你的選擇是“有”,，請?zhí)顚懴旅孢x項
每月租金 元,，你租房的目的 是否經(jīng)校方允許
| 3、是否擁有手機：□沒有 □有：手機品牌及型號
價格 元 □全新 □二手 來源渠道:□自購 □其它 每月話費 元
| 4,、是否擁有電腦：□沒有 □有 如果你的選擇是“有”,，請?zhí)顚懴旅孢x項
□全新 □二手 來源渠道:□自購，價格 元 □其它 每月上網(wǎng)費 元
| 5,、上網(wǎng)及其它交際費用：□沒有 □很少 □較多 □很多
你在這方面的花銷平均每月大約花費 元
| 6,、你每月日常開支的主要收入來源（可多選并提供比例）
□父母提供 %□親友提供 % □自已打工 %□社會捐助
□學(xué)校資助（獎、助,、勤,、貸） %□其它途徑 ， %
| 7,、學(xué)雜費開支的收入來源：
□已完清 □欠費 元
□國家助學(xué)貸款 □父母提供 □親友支持 □自已打工
□社會捐贈 □獎學(xué)金 □其它來源：
| 8,、個人身體狀況：□健康 □曾經(jīng)患過 已治愈
□曾經(jīng)患過 目前仍在治療，每月治療花費 元
保險情況：□未購買任何保險 □購買了“學(xué)生平安保險”
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以下由輔導(dǎo)員或評議小組調(diào)查填寫：
核實情況（通過對寢室室友,、同學(xué)和朋友的訪問,、函調(diào)、
電話核實,、實地走訪等）：
□ 屬實 □不屬實,，其中不屬實的為：
| 訪問對象簽名：
訪問人簽名：
調(diào)查日期： 年 月 日
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本表僅供家庭經(jīng)濟困難學(xué)生的認(rèn)定評議使用，請注意對調(diào)查人的個人信息妥善保管
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