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學(xué)生姓 名

專業(yè)及班級(jí)

學(xué)號(hào)

1、每月消費(fèi)額調(diào)查：你在校每月平均生活費(fèi)用估算為

你經(jīng)常就餐的地方：□食堂 □校外就餐 □回家吃 □其它

伙食每月花費(fèi)估計(jì)： 元

是否吸煙：□否 □是 煙草品牌 估計(jì)每月吸煙花費(fèi) 元

其它生活花費(fèi)（交通、服裝、學(xué)習(xí)等）估計(jì)平均每月 元

2、是否校外租房：□沒有 □有 如果你的選擇是“有”，請(qǐng)?zhí)顚懴旅孢x項(xiàng)

每月租金 元，你租房的目的 是否經(jīng)校方允許

3、是否擁有手機(jī)：□沒有 □有：手機(jī)品牌及型號(hào)

價(jià)格 元 □全新 □二手 來源渠道:□自購 □其它 每月話費(fèi) 元

4、是否擁有電腦：□沒有 □有 如果你的選擇是“有”，請(qǐng)?zhí)顚懴旅孢x項(xiàng)

□全新 □二手 來源渠道:□自購，價(jià)格 元 □其它 每月上網(wǎng)費(fèi) 元

5、上網(wǎng)及其它交際費(fèi)用：□沒有 □很少 □較多 □很多

你在這方面的花銷平均每月大約花費(fèi) 元

6、你每月日常開支的主要收入來源（可多選并提供比例）

□父母提供 %□親友提供 % □自已打工 %□社會(huì)捐助

□學(xué)校資助（獎(jiǎng)、助、勤、貸） %□其它途徑 ， %

7、學(xué)雜費(fèi)開支的收入來源：

□已完清 □欠費(fèi) 元

□國家助學(xué)貸款 □父母提供 □親友支持 □自已打工

□社會(huì)捐贈(zèng) □獎(jiǎng)學(xué)金 □其它來源：

8、個(gè)人身體狀況：□健康 □曾經(jīng)患過 已治愈

□曾經(jīng)患過 目前仍在治療，每月治療花費(fèi) 元

保險(xiǎn)情況：□未購買任何保險(xiǎn) □購買了“學(xué)生平安保險(xiǎn)”

核實(shí)情況（通過對(duì)寢室室友、同學(xué)和朋友的訪問、函調(diào)、

電話核實(shí)、實(shí)地走訪等）：

□ 屬實(shí) □不屬實(shí)，其中不屬實(shí)的為：

訪問對(duì)象簽名：

訪問人簽名：

調(diào)查日期： 年 月 日